كســـور الهيكـــلي للوجـــــه

  كســـور الهيكـــلي للوجـــــه

يمكن تقسيم الهيكل الوجهي إلى ثلاثة أقسام رئيسية: الثلث السفلي أو ما يعرف بالفك السفلي , الثلث العلوي, والذي يتكون من العظم الجبهي, والثلث الأوسط, هذا الثلث يمتد من منطقة العظم الجبهي إلى مستوى الأسنان العلوية, وفي حالة عدم وجود الأسنان في الفك العلوي يمتد إلى منطقة عظم الدردر.

يطلق على كسور منطقة الثلث الأوسط أيضاً كسور الفك العلوي أو كسور الفك اللحي. وبما أن العظام التي تحيط بالمنطقة غالباً ما تتأثر بالإصابات الموجهة لهذه المنطقة فإن هذه التسمية ليست دقيقة, ومن الأفضل إستخدام مصطلح (وسط الوجه) في التسمية. إن كسور الهيكل الوجهي هي جزء من إصابات منطقة الوجه والفكين وتصاحب بإصابات مختلفة الدرجات للأنسجة المحيطة بالمنطقة. وكذلك الأجزاء الحيوية مثل العين ومجاري الهواء والجيوب المجاورة للأنف وكذلك اللسان. وتتفاوت درجات الإصابة في هذه المنطقة من مجرد شق بسيط في منطقة عظم الدردر إلى إصابات بالغة تؤثر على الهيكل الوجهي بالكامل.

تحدث كسور الفك السفلي في جميع أنحاء العالم بدرجة أكبر من حدوث كسور عظام الهيكل الوجهي الأخرى بإستثناء عظام الأنف. وتحدث كسور العظم الوجني ايضاً بنسبة كبيرة وغالباً ما يصاحبها تهتك أنسجة الوجه. إن من الواجب على كل الأطباء العاملين في قسم الطوارئ التعرف على هذه الإصابات المتعلقة بمنطقة الوجه, وأن يكونوا على علم بطريقة معالجتها. تأتي حالات كسور الفك السفلي وعظم الدردر إلى جراح الأسنان في عياداته وأحيانا تكون كمضاعفات لعملية خلع الأسنان الصعبة.

إن دراسة معالجة كسور الوجه هي مسألة إكلينيكية مهمة, وليست مقصورة ًعلى طلاب الدراسات العليا أو المتخصصون في مجال جراحة الوجه والفكين. تشبه مكونات عظام الفك السفلي عظام الجسم الطويلة, فالفك السفلي يتكون من لحاء خارجي قوي وتركيب عظمي مسامي في الوسط. وعلى العكس, فإن عظام المنطقة الوسطى من الوجه والتي تظهر وكأنها سطحية وقوية فهي في الواقع عظام هشة وتكون كسورها غالباً متعددة الأجزاء عند تعرضها للإصابة.

بالنظر لطريقة تراكب وتداخل هذه العظام مع بعضها يتضح أنه من الصعب أن ينكسر جزء منها دون التأثير على بقية الأجزاء المجاورة. هذا التفتت للعظام من الصعب رؤيته وغالباً ما تكون كسور منطقة وسط الوجه كسوراً مغلقة وفي حالات متقدمة قد يتفتت الهيكل الوجهي إلى 60 أو 70 جزءً.

يمكن تقسيم كسور الهيكل الوجهي عامة إلى نوعين:

1-      كسور بدون تفتت في العظام وبدون فقد أجزاء من الأنسجة الصلبة أو اللينة .

2-      كسور مع تفتت للعظام وفقد لأجزاء من الأنسجة الصلبة أو اللينة .

معظم كسور الهيكل الوجهي هي من النوع الأول. أما بالنسبة لكسور النوع الثاني فهي غالباً نتيجة إصابات من الصواريخ في الحروب أو إصابات المصانع والتي تستخدم فيها الأجهزة الكبية أو نتيجة حوادث الطرق حيث تحصل اصابة مباشرة من جسم حاد يتحرك بسرعة كبيرة.

ويعتبر هذا التقسيم العام مفيد نوعاً ما لأن علاج القسم الثاني من الكسور يختلف جذرياً عن علاج القسم الأول سواءً في طور العلاج الأولي أو في عملية إعادة البناء.

إن الأسباب المعاصرة لكسور عظام الوجه حسب ترتيب حدوثها هي: العنف الشخصي, الإصابات الرياضية, السقوط, حوادث الطرق وإلإصابات في المناطق الصناعية. بعد الحرب العالمية الثانية ولمدة 30 سنة كانت حوادث الطرق هي السبب الأكبر في إصابات الوجه, وكانت تتسبب بما نسبته 35 و60 بالمئة من كسور عظام الوجه.

تتأثر أهمية العوامل المختلفة والتي تؤثر على نسبة حدوث كسور عظام الوجه بالعوامل التالية:

1-      الموقع الجغرافي .

2-      نمط الحياة الإجتماعية .

3-      الكحول والمخدرات وإدمانها .

4-      قوانين وأحكام المرور .

5-      المواسم  .

تشمل كسور المنطقة الوسطى من الوجه كسور العظم الوجني وكسور عظام الأنف والتي بدورها قد تؤثر على نسبة كسور عظام الوجه الكلية عند دراسة عدد معين من الحالات. فمثلاً زيادة العنف الشخصي بين الأفراد في المناطق الريفية زاد من معدل حدوث كسور العظم الوجني بينما غالباً ما تعالج كسور عظام الأنف لوحدها في أقسام الأنف والأذن والحنجرة. قام روو (Rowe) و كيلي (Killey) في عام 1968م بتحليل 1500 حالة من كسور عظام الوجه وكان هناك 501 حالة من هذه الحالات تحوي كسوراً لعظام المنطقة الوسطى من الوجه و128 حالة تشتمل على كسور لعظام الفك السفلي وعظام الثلث الأوسط  من الوجه, أي أن629 من هذه الحالات كانت تشتمل على كسور لعظام المنطقة الوسطى من الوجه.  كما قام كيلي و هاريقان (Harrigan) في عام 1975م بتحليل 3324 حالة أدخلت إلى المستشفى بسبب كسور في عظام الوجه وكانت معظمها كسوراً متعددة الأجزاء. وبالنظر لجميع الكسور في هذه الحالات والبالغ عددها 4317 كسراً كان هناك 594 كسراً في منطقة الهيكل الوجهي.

قام فينسيت تاون إند (Vincent-Townend) و شيفرد (Shepherd) في عام 1994م بتحليل نمط حدوث كسور الوجه والفكين إعتماداً على عدد من الأبحاث المنشورة. وكانت المفاجأة بأن معدل حدوث كسور عظام منطقة الثلث الأوسط من الوجه في بريطانيا قد إرتفع عند مقارنتها بكسور عظام الفك السفلي بسبب زيادة معدل حدوث كسور العظم الوجني مقارنة بكسور الفك السفلي. ما بين 60 و 70 بالمئة من كسور المنطقة الوسطى من الوجه هي كسور العظم الوجني.

إن التغير في تأثير العوامل المختلفة المذكوة سابقاً قد أثر كثيراً على معدل حدوث كسور الفك السفلي. فقد قام بروك (Brook) و وود (Wood) في عام 1983م بفحص هذا التغير في نمط معدل حدوث كسور الهيكل الوجهي على فترة أربعة عقود في دراسة إسترجاعية. ووجدا أن خلال هذه العقود من الزمن زاد العنف الشخصي بحوالي 75% وأصبحت كسور العظم الوجني أكثر شعبية من كسور الفك السفلي وهذه حقائق مرتبطة ببعضها. وعلى الرغم من أن كسور عظم لقمة الفك السفلي هي الأكثر بين كسور الفك السفلي فإن كسور منطقة زاوية الفك السفلي تعتبر الأكثر عندما يكون هناك كسراً واحدا فقط في الفك السفلي.

وجد شيفرد وآخرون في عام 1990م أن بين المرضى الذين تعرضوا لغصابات عامة كان هناك 83% كسوراً للهيكل الوجهي و66% تمزقاً في أنسجة الوجه. وفي دراسة إستعادية عام 1995م لداون (Down) وآخرون تم دراسة 1088 مريضاً تعرضوا لإصابات قوية. كانت نسبة الذين لديهم كسوراً في الوجه والفكين 15%, ثلثهم ماتوا في مكان الحادث و21%  ماتوا بعد دخولهم المستشفى. وعلى الرغم من أن سبب الوفاة غالباً هو قوة الإصابة وصعوبتها فإن 32% منهم كان موتهم بسبب عدم إنعاشهم بالطريقة المفترضة. 

التشريح الجراحي :

إن التشريح الجراحي لمنطقة الهيكل الوجهي والأنسجة المحيطة بها مهم جداً في فهم نمط الكسور وطريقة إنزياح أجزاء العظام المكسورة والعوامل المهمة في الوصول إلى إلتئام غير معقد في هذه المنطقة.  إن طريقة تقسيم الهيكل لوجهي إلى ثلث علوي وثلث أوسط وثلث سفلي هي طريقة مفيدة عند الأخذ بعين الإعتبار تفاصيل العلاج لكسور معينة في هذه المنطقة. فثلاً إذا كان هناك كسر في الثلث العلوي فربما يكون محدوداً بمنطقة الجمجمة العليا ويمكن إعتباره جزءً من إصابات الوجه والفكين عندما يشمل على كسور لعظام وقب العين وعظام الأنف والعظم الغربالي.

إن علاقة الهيكل الوجهي بالجمجمة يمكن إختصارها في نموذج مبسط والذي يساعد على فهم نمط الإصابات و أساسيات العلاج . وبالنظر إلى الهيكل الوجهي من الأمام يمكن مقارنته بصورة ذات إطار. هذا الإطار مكون من عظم الجبهة القاسي في الأعلى وله جانبين مكونين من عظام وقب العين الجانبية والعظم الوجني. بينما يتكون جزء الإطار السفلي الأفقي من عظام الفك السفلي والتي بدورها تتحرك ككتلة واحدة.

الإطار يحتوي على صورة معقدة تتكون من عظام متعددة من عظام الثلث السفلي ووقب العين والجيوب الأنفية والأسنان. كما أن الأنسجة اللينة مثل غضروف الهيكل الأنفي تغطي هذه المنطقة لتكمل مكونات الصورة.

إن المضاهاة عملية مفيدة فإذا تخيلنا تكسر الصورة ذات الإطار فإن إصلاحها يجب أن يكون بترتيب معين. فيتم إصلاح الإطار أولاً ثم يتم إعادة بناء تفاصيل المحتويات وأخيراً يتم إستبدال الزجاج الواقي للصورة. إن علاج إصابات الوجه والفكين يتم بنفس الطريقة وبنفس الترتيب.

الهيكل الوجهي العلوي :

إن الثلث العلوي من الهيكل الوجهي هو عبارة عن عظم الجبهة والتي تكون الجزء العلوي من أطراف وقب العين وسطحه. تمتد قاعدة الجمجمة إلى الخلف بزاوية 45 درجة تقريباً إلى الأسفل في المنطقة التي يرتكز فيها عظم الجبهة مع العظم الوتدي. إن الجزء الأوسط من الوجه ومكوناته ترتكز على هذا المنحنى, ويمتد العظم المصفوي التابع للعظم الغربالي إلى الأعلى حتى يلامس سحايا المخ ومنه تمر أعصاب الشم. إن عظم الجبهة والجسم والجناح الأعظم والجناح الأصغر للعظم الوتدي غالباً لا تتعرض للكسور. في الحقيقة هم محميون بدرجة كبيرة بواسطة الخاصية الوسادية للجزء الأوسط من الوجه حيث تمتص عظام الثلث الأوسط من الهيكل الوجهي قوة الصدمات  وتتكسر قبل أن تنقل هذه القوة إلى العظام الأخرى. عندما تحدث كسوراً في مكونات القحفية من منطقة الهيكل الوجهي فإن هناك عواقباً مهمة تحدث وهي:

1-      ربما يتعرض المخ لصدمة مباشرة

2-      ربما يكون المخ معرضاً لخطر الإصابات الغير مباشرة نتيجة للنزيف مثلاً في المنطقة المكسورة

3-      ربما يشمل الكسر الجدار الخلفي من الجيوب الهوائية الجبهية أو سطح وقب العين أو العظم المصفوي والتي بدورها ربما تصاحب بتمزق في الأم الجافية الدماغية أو تسرب في السائل النخاعي

4-      الإنزياح وخاصة إلى الخلف قد يتعارض مع إعادة الكسور لوضعها الطبيعي.

الهيكل الوجهي الأوسط :

يمكن تعريف الهيكل الوجهي الأوسط بأنه المنطقة التي يحدها في الأعلى خط مرسوم من منطقة الدرز الجبهي الوجني مروراً الدرز الجبهي الأنفي والدرز الجبهي اللحي إلى الدرز الجبهي الوجني في الجانب الآخر.  ويحدها من الأسفل مستوى الإطباق للأسنان في الفك العلوي إذا كان هناك أسنان. و إذا كان المريض بدون أسنان فتكون حدوده السفلية مكونة من عظم الدردر للفك العلوي. ويمتد الهيكل الوجهي الأوسط إلى الخلف إلى منطقة الصفائح الجناحية للعظم الوتدي والتي غالباً ما تكسر في الإصابات القوية. منطقة الهيكل الوجهي الأوسط  تتكون من العظام التالية :

-          2 من العظم اللحي .

-          2 من العظم الوجني .

-          2 من نتوءات العظم الوجني للعظم الصدغي .

-          2 من عظم الحنك .

-          2 من عظم الأنف .

-          2 من العظم الدمعي .

-          الميكعة .

-          العظم الغربالي وعظام المحارات المتصلة بها .

-          2 من عظام المحارات السفلية .

-          الصفائح الجناحية للعظم الوتدي .

الصفات الفيزيائية للهيكل العظمي لمنطقة وسط الوجه :

1-      يتكون هيكل وسط الوجه العظمي من عدد من العظام وهي نادراَ ما تتعرض لكسور منفردة .

2-      البناء المركب والمنظم لهذا الهيكل يجعل له القدرة على تحمل قوى المضغ من الأسفل وكذلك يوفر الحماية في بعض المناطق للأجزاء الحيوية المجاورة خاصة العين. لو تم إزالة جزء من عظم الفك في منطقة الجدار الخارجي لجيوب الفك اللحي  سيرى أن عظام هيكل وسط الوجه يتكون من عظام متتابعة وداعمة متجهة إلى الأعلى من الأسنان الأمامية إلى عظام الجمجمة. وتتوزع قوة مضغ الطعام على هذه المنطقة الهشة حول الأنف والجيوب المجاورة للأنف إلى قاع الجمجمة.

3-      هذا النوع من البناء يمكنه تحمل قوى من الأسفل لكن عظام هذا البناء تتكسر بسهولة نتيجة أي قوى من إتجاهات أخرى. في عام 1975م أجرى ناهم (Nahum) تجارب على كسور هيكل وسط الوجه ووجد أن مقدار القوة اللازمة لإحداث كسر في هيكل وسط الوجه هو خمس أو ثلث مقدار القوة اللازمة لكسر عظام الفك السفلي. إن عظام الوجه كلها لديها تحمل ضعيف للقوى الضاغطة. كما أن عظام الأنف لها مقاومتها الأضعف للكسر تليها قوس العظم الوجني, بينما الفك اللحي له حساسية بالغة للإصابات الأفقية (Huelke and Compton, 1983). 

4-      بسب صفة الهشاشة التي تتميز بها عظام هيكل وسط الوجه فإن هذه العظام تتكسر بسهولة وتعمل كوسادة واقية للقحف خاصة في الإصابات من الأمام أو من الإتجاه الأمامي الجانبي. يمكن تشبيه هذا الوضع بصندوق عود الثقاب موضوع تحت وأمام المنطقة الصلبة التي تحوي المخ وتختلف عن بروز الفك السفلي أسفلها. هذه الاختلافات الفيزيائية مهمة جداً في الحياة بعد إصابات الرأس. الصدمة المباشرة على منطقة القحف قد تكون كافية لإحداث أضرار خطيرة في المخ أو قد تسبب الوفاة. نفس الصدمة وبنفس القوة إذا ما وجهت إلى هيكل منتصف الوجه سيتم امتصاصها وربما لا تؤدي إلى نفس الأضرار بل ربما لا يفقد المصاب وعيه بسبب هذه الصدمة, لكنها تسبب دماراً في منطقة عظام الوجه والأنسجة المحيطة بها. إذا كان الفك السفلي هو المتصدي لهذه الصدمة فإن صفة امتصاص الصدمات تقل وتكون إصابة المخ مشابهة لما يحدث في الضربة القاضية في رياضة الملاكمة.

الارتباط مع قاعدة الجمجمة :

1-      إذا تم إزالة عظام هيكل وسط الوجه من الجمجمة يمكن رؤية أن العظم الجبهي والعظم الوتدي يكونان منحنى يتجه إلى الأسفل وإلى الخلف بزاوية مقدارها 45 درجة مع خط إطباق الأسنان العلوية .

ترتكز عظام هيكل وسط الوجه بالقاعدة القوية للجمجمة وعند حدوث كسر فإن هذه العظام تنزع من قاعدة القحف. إن مقدار انزياح هذه العظام إلى الخلف بسيط ولكن بوجود المنحنى في قاعدة الجمجمة فإن الأضراس الخلفية في الفك العلوي تطبق في وضع غير طبيعي مع الأضراس الخلفية في الفك السفلي مما ينتج عنها عضة أمامية مفتوحة ( شكل 1.5 ب). في بعض الأحيان يكون الانزياح كافياً ليسبب إطالة في الوجه وفي بعض الحالات يمكن أن يدفع الحنك الرخو واللسان باتجاه الخلف ويتسببا في إعاقة للمجاري الهوائية. يصاحب هذا بتورم للأنسجة الرخوة وانسداد فتحات الأنف بالخثرة الدموية. يجب تذكر أنه على الرغم من أن الإعاقة الفيزيائية للمجاري الهوائية قد تهدد الحياة, فإن المصاب غير فاقد الوعي يستطيع أن يعوض هذا ويبقى على قيد الحياة. إن الخطر الحقيقي الذي يهدد الحياة يتواجد عند حدوث إصابة للرأس مصاحبة بانخفاض في مستوى الوعي لدى المصاب. في هذه الحالة سيختنق المريض إذا لم يتم وضعه على جانبه أو في وضع الإنكباب للمحافظة على المجاري الهوائية مفتوحة.

2-      كسور هيكل وسط الوجه غالباً ما تكون متعددة عند النظر إلى كل عظمة على حدة. إن نمط الكسور في هذه العظام يتبع الخطوط الضعيفة في الوجه والتي وصفها جارين (Guerin) عام 1866م ولي فورت (Le Fort) عام 1901م. الكلمات المستخدمة لوصف كسور هيكل وسط الوجه المعروفة بكسور لي فور رقم 1 ورقم 2 ورقم 3 تشير إلى مستوى الكسر بالنسبة لقاعدة الجمجمة وهي مشتقة من هذه الأوراق التقليدية المنشورة (شاهد التصنيف في الأسفل).  تسبب الإصابة الخطيرة تفتتاً في عظام الوجه السطحية في حالة كسور لي فورت التقليدية. وتتأثر عظام الأنف والعظم الغربالي وأيضا الجزء الأمامي من عظم الفك اللحي ويسبب تفتتها ما يعرف بتشوه الوجه الصحني (Dish face) حيث لا يكون هذا التشوه ناتجاً عن انزياح هذه العظام إلى الخلف .

 للتواصل معنا عبر :

      الموقع الخاص : www.yasserelsheikh.com

      الفيس بوك : https://www.facebook.com/DrYasserElsheikhClinic

      تويتر : https://twitter.com/drelsheikh2

       المدونة : http://yasserelsheikh.blogspot.com/

       إتصل بنا على : 201112014033+

       العنوان : 44 شارع سعد زغلول - محطة الرمل - الإسكندرية